Warum Trauma-Arbeit
Warum professionelle Trauma-Arbeit?
Nach unseren langjährigen Erfahrung liegen bei vielen Menschen mit psychischen Problemen sogenannt kritische Life-Events vor, welche in der klinischen akutpsychiatrischen Behandlung oft unbemerkt bleiben, da das Schwergewicht auf eine Verringerung der momentan vorhandenen Symptome gelegt wird. Die sozialen Folgelasten bei unerkannten und nicht behandelten psychotraumatischen Erkrankungen sind entsprechend schwerwiegend. Traumatische Erfahrungen können beispielsweise durch die erlebte Willkür eine Zerstörung des eigenen Selbst- und Wertverständnisses bewirken. Die Symptome einer PTBS klingen nicht ab, das heisst, die Zeit heilt nicht alle Wunden. Im Gegenteil. Das sich ausweitende Vermeidungsverhalten bringt eine zunehmende Einschränkung der Bandbreite an Gefühlen. Das anhaltende Erregungsniveau zieht neben psychischen wie sozialen oft auch schwerwiegende körperliche Folgestörungen nach sich.
Traumaarbeit ist gezeichnet durch kleinschrittige korrigierende Erfahrungen, welche oft im Kontext des sozialen Zusammenlebens stehen. Unsere Prinzipien basieren entsprechend auf
- Normalisierung: die vorhandenen Symptome verstehen wir als eine normale Reaktion auf eine außergewöhnliche Situation
- Individualität: Jeder reagiert in individueller Weise auf ein erschütterndes Ereignis
- Prinzip der Wiederermächtigung: Symptome sind Reaktionen auf eine Situation, die keine andere Möglichkeit zur Bewältigung zuliess.
Was bedeutet posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)?
Eine mögliche Definition lautet: „ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen der Hoffnungslosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“. (Fischer & Riedesser 1998).
Halten die Folgen des Traumas länger als ein Monat an, so tritt häufig ein Zustand ein, der durch folgendes Erscheinungsbild gekennzeichnet ist:
- Unfreiwillige Erinnerungsbilder an das traumatische Ereignis; meist in Form von flash-backs (Wiedererleben) oder sich wiederholenden Albträumen,
- Vermeidung von Situationen, die an die traumatische Situation erinnern können und
- Erregung und Angst welche sich auch körperlich äussern kann, wie z.B. Magen- oder Kopfschmerzen.
Wie wirkt sich ein Trauma aus?
Die Verarbeitung einer traumatisierenden Erfahrung durchläuft verschiedene Phasen:
1. Schockphase oder traumatische Situation
Mit Schock ist die erste unmittelbare Reaktion auf ein überwältigendes Ereignis gemeint. Betroffene zeigen sich verwirrt, haben Mühe sich an wichtige Dinge zu erinnern wie z.B. Einzelheiten des überwältigenden Ereignisses. Im akuten Schockzustand zeigen die Betroffenen eine bleiche Hautfarbe, einen benommenen Blick, die Atmung ist schnell und flach und manchmal glauben sie, sich an einem anderen Ort zu befinden. Neben der fehlenden Handlungskontrolle und den entsprechend normalen Wahrnehmungsschwierigkeiten, den heftigen affektiven und körperlichen Reaktionen, stehen die Betroffenen teilweise unter dissoziativem Erleben. Letzteres ist in seiner Stärke und Ausprägung zentral für die Voraussage späterer, langfristiger Folgen.
Dissoziative Erlebnisse während einer traumatischen Situation werden wie folgt beschrieben:
- als sei man nicht Teil des Geschehens
- dass automatisch gehandelt wurde
- veränderte Zeitwahrnehmung
- das Geschehen wird wie in einem Film erlebt
- als sei der eigenen Körper nicht betroffen
- bruchstückhafte oder gar keine Erinnerung
Der Begriff der traumatischen Situation umfasst sowohl die äusseren, also die sogenannten objektiven, erfassbaren Merkmale der eigentlichen traumatischen Erfahrung, als auch die innere, die subjektive Disposition, also die ererbten oder auf dem Lebensweg erworbenen Anlagen und Muster, sowie die persönliche Reaktionsbereitschaft der Betroffenen.
Indikatoren hierzu sind:
- der Schweregrad der traumautogenen Faktoren (wie beispielsweise in der Unterscheidung zwischen einer Vergewaltigung und Mobbing),
- die zeitliche Erstreckung des traumatischen Erlebens. So kann zwischen einem einmaligen Schocktrauma eines Überfalls oder einer kumulativen Traumatisierung unterschieden werden, das heißt dort wo die Summe der dauernden Erfahrungen einen traumatischen Effekt haben, wie beispielsweise bei Langzeitarbeitslosigkeit.
- die Verursachung des traumatisierenden Geschehens. Hierbei wird zwischen sozialen und nicht menschlich beeinflussten Situationen unterschieden wie beispielsweise Naturkatastrophen und gesellschaftlich organisiertem Massenmord wie dem Holocaust.
- die Art der Betroffenheit in der Beziehung zu traumatisierenden Inhalten. Indirekte Traumatisierungen sind beispielsweise Kinder von unmittelbar betroffenen Personen, oder aber auch Enkelkinder im Zuge der transgenerationalen Traumatisierung, aber auch betroffene Hilfspersonen, die sich um Traumaopfer kümmern.
Grundsätzlich gilt, je grösser das Alter, die Lebenserfahrung und die Kompetenzen der Betroffenen in der traumatischen Situation sind, um so höher ist die Chance, dass es dem Betroffenen möglich wird, die überwältigende Erfahrung ohne Folgeprobleme zu integrieren. Dies gelingt statistisch gesehen 2/3 aller Betroffenen. Falls weitere unverarbeitete traumatische Erlebnisse vorliegen, kann dies zusätzlich belasten und sich negativ auf die Verarbeitungsanstrengungen des Betroffenen auswirken. Positiv sind sogenannte Schutzfaktoren wie beispielsweise die Unterstützung von Angehörigen zu vermerken.
2. Einwirkungsphase oder traumatische Reaktion
In der Einwirkungsphase realisieren die Betroffenen nachträglich was, eigentlich passiert ist. Dieser Prozess kann von zwei bis zu vier Wochen anhalten. Mittlerweile ist die stärkste Erregung zwar abgeklungen, die Betroffenen sind jedoch von den Ereignissen weiterhin innerlich völlig in Anspruch genommen. Immer wieder müssen sie über das Erlebte berichten. Selbstzweifel treten auf, häufig auch eine depressive Verstimmung sowie das Gefühl der Hilf- und Hoffnungslosigkeit, der Ohnmacht. Oft treten in dieser Zeit auch Schlafstörungen auf, die Betroffenen leiden unter innerer Anspannung, sind übererregt, schreckhaft und leiden unter Gedächtnisstörungen und Konzentrationsschwierigkeiten.
Die traumatische Reaktion beschreibt in der Folge der eigentlichen traumatischen Situation einen Wechsel zwischen Verleugnung und Reizüberflutung. Die Verleugnung zeigt sich in Apathie, Teilnahmslosigkeit oder dem Gefühl der inneren Leere. Die Reizüberflutung z.B. darin, dass die Betroffenen nicht ruhig sitzen können, rastlos auf und ab gehen müssen, von Bildern der traumatischen Erfahrung verfolgt werden und Albträume haben.
Dieser Vorgang beschreibt Horowitz als eine Notfallmaßnahme, welche notwendig ist, zur Integration der traumatischen Erfahrung. Der Wechsel zwischen Überflutung und apathischen Pausen macht es langsam möglich, das unaussprechlich Schreckliche in bewusster Reflexion zu denken und als Teil der eigenen Geschichte hinter sich zurückzulassen. Die traumatische Reaktion ist in diesem Sinne eine normale Antwort auf eine außergewöhnliche Situation.
3. Erholungsphase oder traumatischer Prozess
Nach zwei Wochen, oft auch erst nach einem Monat, beginnen sich die Betroffenen von der traumatischen Erfahrung zu erholen. Finden sie während dieser Zeit aber keine Ruhe und Zuwendung für ihre Verarbeitung, kann sich die Erholungsphase weiter hinauszögern oder sogar gänzlich ausbleiben. Günstigenfalls sinkt auch das Niveau der Dauererregung etwas. Nicht mehr jeder Gedanke an das traumatische Geschehen löst wieder den vollen Schrecken aus. Die Betroffenen schauen wieder nach vorne; die Zukunft wird wieder positiver gesehen. Noch immer ist das traumatische Ereignis von zentraler Bedeutung. Für viele Betroffene bildet das Trauma einen Anlass, über das bisherige Leben und ihre Zukunftsplanung nachzudenken.
Der traumatische Prozess stellt also den lebensgeschichtlichen Bewältigungsversuch der traumatisierten Persönlichkeit dar. Ist eine Verarbeitung aufgrund der Schwere des traumatisiernden Erlebens oder aber hindernder Bedingungen in der Erholungsphase nicht möglich gewesen, können Folgeerkrankungen auftreten. Diese können in sehr unterschiedlicher Weise in Erscheinung treten. Viele Menschen entwickeln Symptome einer chronischen Depression und oder Angst- und/oder Panikstörung. Es gibt aber auch Menschen die mit psychotischem Erleben oder Essstörungen reagieren oder aber in eine Suchterkrankung geraten. Viele Betroffene entwickeln auch körperliche Symptome, wie sogenannte Konversionsstörungen oder psychosomatische Beschwerden.
Im Wesen verbinden diese Folgeerkrankungen neben einer häufig auftretenden Chronifizierung sogenannt funktionale Aspekte. Patienten mit Traumafolgestörungen „dürfen“ sich im Selbstschutz nicht an die eigentlichen Auslöser der Folgeerkrankungen erinnern. Im Gegenteil, diese bleiben entsprechend oft abgespalten und für den Betroffenen unzugänglich. Viele Patienten erleben immer wieder Rückschläge bei der Durchführung nicht erfolgreicher Therapien. Die immer wiederkehrende ursprüngliche Hilflosigkeit bleibt allgegenwärtig und scheint nicht auflösbar. In der Traumabearbeitung wird die vorherrschende Symptomatik als "Sprache ohne Worte", als Ausdruck einer unterbrochenen, erfolglosen Traumaverarbeitung verstanden.
Was ist eine Dissoziation?
Dissoziative Symptome sind während traumatischen Ereignissen eine relativ häufige Reaktion. Sie ermöglichen eine Flucht aus dem Zwang der unerträglichen Wirklichkeit. Sie können eine Abschottung der traumatischen Erinnerungen und Gefühle vom Bewusstsein bewirken und die traumatische Erfahrung abspalten. Zudem zeigt sich, dass die Schmerzempfindlichkeit im Zusammenhang mit dissoziativen Reaktionen deutlich herabgesetzt ist, was dem Betroffenen entsprechend Schutz bietet. Letztlich belegt eine Anzahl von Untersuchungen, dass dissoziative Symptome in einer traumatischen Situation das Risiko einer posttraumatischen Belastungsstörung erhöht.
Gleichzeitig ist dieser Vorgang eine normale Reaktion auf eine aussergewöhnliche und nicht erträgliche Situation, welche die individuellen Bewältigungsmöglichkeiten übersteigt und nicht durch Flucht oder Kampf gelöst werden kann.
„Insofern kann Dissoziation als Ausdruck einer autoregulativen Verarbeitung traumatischer Erfahrung gewertet werden, die aufgrund der eigenen Bewusstheit von Wahrnehmungen auch rudimentär ein geteiltes Gefühl für sich selbst mit einschliessen kann.“ (Janet 1889).
Dissoziative Symptome lassen auf einen Mangel an Integrationsmöglichkeiten psychobiologischer Systeme von Vorstellung und Funktion schließen, einschließlich der Selbstwahrnehmung, die die eigene Persönlichkeit ausmachen.
Was sind mögliche Therapieschritte?
In einer effektiven Trauma-Bearbeitung ist aus unserer Sicht der multidisziplinäre Ansatz mit der entsprechenden Vernetzung zentral. Neben ärztlichen, psychotherapeutischen wie fachtherapeutischen (wie bspw. Ergo-, Mal- und Bewegungstherapie) Angeboten, ist es zielführend, die dort erarbeiteten Inhalte mit Hilfe der psychiatrischen Pflege in den Alltag zu integrieren.
Das traumtische Erleben definiert sich, wie oben erwähnt, durch das vitale Diskrepanzerlebnis zwischen den bedrohlichen Situationsfaktoren und den eigenen, individuellen Bewältigungsmöglichkeiten. Das Erlebte kann aufgrund seines unfassbaren Schreckens nicht bewusst wahrgenommen werden und fragmentiert sich in der Folge. Die Blockade der gefühlsmäßigen, geistigen und vor allem körperlichen Energien ist vom Betroffenen nicht auflösbar. Im Gegenteil, die gesamte verfügbare Energie wird dafür aufgewendet, sie zu blockieren.
Innere Kommunikation - Stabilisierung auf psychischer, physischer sowie sozialer Ebene
Zur psychischen, physischen sowie sozialen Stabilisierung bietet innere Kommunikation Unterstützung an, um die Bedürftigkeiten aufzufinden und umzusetzen, was den inneren Stress reduzieren, die äußere Sicherheit verbessern kann.
Wichtige Voraussetzungen hierfür, sind die Verbesserung der vorhandenen Mentalisierung durch Achtsamkeit beispielsweise durch Elemente der Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT) nach Louise Reddemann. Eine Erhöhung der Selbstwirksamkeit durch eine individuell fokussierte Ressourcenarbeit, beispielsweise mittels Anteile-Arbeit nach der Theorie der Strukturellen Dissoziation nach Eilert Nijenhuis. Eine Erweiterung der vorhandenen Copingstrategien wie auch Emotionsregulation durch die Anwendung der Inhalte nach der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) nach Marsha M. Linehan.
Innere Kooperation - Stärkung der Integrations- und Bewältigungsmöglichkeiten
Eine innere Kooperation stellt sich durch eine Erhöhung des abrufbaren Handlungsniveaus ein. Die entsprechende Fokusarbeit auf den individuell angepassten Kanälen führt vom Reflex zur Reflexion und so zu einer Stärkung der Integrations- und Bewältigungsmöglichkeiten. Auch im sorgfältigen Zulassen der Energie, die durch die fragmentierte Erfahrung gestaut ist, beispielsweise durch die Ansätze der Somatik Experiencing (SE) nach Peter Levine.
Integration - Synthese
Die letzte entsprechende Phase der Integration ist gekennzeichnet durch die Traumabearbeitung im Sinne einer Synthese: Realisierung, Personifikation sowie Präsentifkation (oder Vergegenwärtigung) der traumatischen Inhalte, sowie der eigenen Einstellung dazu.